Παρότι η επικαιρότητα κατακλύζεται από την πορεία του πολυπόθητου εμβολίου, την δυσοίωνη εξέλιξη της πανδημίας και τις αντοχές του υγειονομικού συστήματος που δοκιμάζονται, το θέμα των φαρμάκων για την αντιμετώπιση του κορωνοϊού, ειδικά με την αύξηση κρουσμάτων και νοσηλευόμενων απασχολεί τους γιατρούς που βρίσκονται στη πρώτη γραμμή.
«Δεν έχουμε αυτή τη στιγμή θέματα επάρκειας, αλλά καλό είναι να είμαστε προετοιμασμένοι», δηλώνει στο iefimerida o καθηγητής Αιματολογίας της Ιατρικής Σχολής της Σοβρόνης και Διευθυντής του ερευνητικού τμήματος INSERM UMR-S938 . «Βιώνουμε ήδη αρκετούς μήνες την πανδημία, κάθε μέρα γινόμαστε σοφότεροι και μπορεί στην άκρη του τούνελ να φαίνεται φως για την ανάσχεση της μετάδοσης του ιού με τα ελπιδοφόρα εμβόλια. Ωστόσο, το εμβόλιο θα είναι μέρος ενός συνολικου σχεδίου αντιμετώπισης της επιδημίας που περιλαμβάνει επίσης την ανάπτυξη δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας για την έγκαιρη διάγνωση του COVID-19 και τον εντοπισμό των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου καθώς επίσης και την εφαρμογή των μέτρων κοινωνικής και φυσικής αποστασιοποίησης. Επιπλέον, να μην παραβλέπουμε ότι ακόμη και με το πιο αισιόδοξο σενάριο σχετικά με τον εμβολιασμό η επίτευξη ανοσίας στην κοινότητα απαιτεί χρόνο. Μέχρι τότε και όσο το δεύτερο κύμα της πανδημίας εξελίσσεται και το τρίτο κύμα θα βρίσκεται « προ των πυλών » μετά την άρση του τρέχοντος lockdown πρέπει εργασθούμε συντονισμένα για την ταχεία εφαρμογή του τριπτύχου που περιλαμβάνει την Προληψη, την Ανίχνευση και την Εγκαιρη Αντιμετώπιση της νόσου COVI-19 της νόσου COVID-19 εντάσσοντας στην θεραπευτική μας στρατηγική τα θεραπευτικά σχήματα που διαθέτουμε».
Αντιικά, Κορτιζόνη, Ηπαρίνη
«Στη φαρέτρα μας έχουμε τρεις κατηγορίες φαρμάκων για την θεραπεία ασθενών με COVID-19 ; τα αντιικά φάρμακα, ένα από τα πιο γνωστά είναι η ρεμντεσιβίρη που ήταν το πρώτο φάρμακο που πήρε έγκριση για την αντιμετώπιση της Covid-19. Σημαντικό φάρμακο είναι η δεξαμεθαζόνη (η γνωστή μας κορτιζόνη) ένα φάρμακο της δεκαετίας του ‘60, που φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά το ένα τρίτο σε ασθενείς που νοσούν βαριά και είναι διασωληνωμένοι. Σημαντικό θέση έχει η αντιθρομβωτική αγωγή και κυρίως οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους που είναι η πρώτης γραμμής θεραπεία στους ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19 καθώς επίσης και στους ασθενείς με που λαμβάνουν ιατρική φροντίδα στο σπίτι ή σε εξωνοσοκομειακές δομές. Στους τελευταίους, και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα που είναι δραστικά μετά από χορήγηση από το στόμα. Η αντιθρομβωτική αγωγή με ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους εχει κεντρική θέση στην θεραπεία του COVID-19 επειδή ο κορωνοϊός, πέρα από φλεγμονή, και την μεγάλη ανοσολογική διαταραχή, μέσω μιας «καταιγίδας κυτοκινών», προκαλεί ενεργοποίηση της πήξης του αίματος και των ενδοθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα τον σχηματισμό θρόμβων τόσο σε μεγάλα φλεβικά αγγεία του πνεύμονα ή των κάτω άκρων (που εκδηλώνεται ως πνευμονική εμβολή ή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση) όσο και στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας του πνεύμονα - κατάσταση που ονομάζεται διάχυτη ενδοπνευμονική θρόμβωση. Η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και σχετίζεται άμεσα με την θνητότητα».
Για την σημασία της θρόμβωσης στους ασθενείς με κορωνοϊό ο καθηγητής κ Γεροτζιάφας, διευκρινίζει:
«Η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζουν την ελαφρά μορφή του κορωνοϊού που εκδηλώνεται ως λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. Περίπου 20% των ασθενών πάσχουν από σοβαρή μορφή της νόσου και 5% θα χρειαστεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Στους ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι η κυρίαρχη διαταραχή και η διάχυτη ενδοπνευμονική θρόμβωση σχετίζεται με την βαρύτητα της νόσου. Τέλος, η συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης στους ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19 είναι 17% (7% στους ασθενείς που νοσηλεύονται στους συμβατικούς θαλάμους και 27% στους ασθενείς που νοσηελέυονται στην ΜΕΘ). Στους ασθενείς με COVID-19 που παθαίνουν φλεβική θρόμβωση η θνητότητα είναι της τάξης του 23% ενώ σε εκείνους που δεν έχουν φλεβική θρόμβωση η θνητότητα είναι 13%. Αυτά τα δεδομένα προκύπτουν από δύο πρόσφατες διεθνείς μετα-αναλύσεις που περιλαμβάνουν δεδομένα από 18000 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν κατά την διάρκεια του πρώτου κύματος της επιδημίας.
Τέλος νεκροτομικές μελέτες τεκμηριώνουν ότι 38% των ασθενών που πέθαναν στο σπίτι είχαν νεκροτομικά τεκμηριωμένη φλεβική θρόμβωση. Τα δεδομένα αυτά αποδεικνύουν ότι η θρόμβωση δεν είναι απλώς μια επιπλοκή της νόσου αλλά είναι μέρος της παθογένεσης της COVID-19. Αρα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι μέρος της θεραπείας της COVID-19. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους επιπλέον της αντιθρομβωτικής τους δράσης έχουν και αντιφλεγμονώδη δράση. Υπάρχουν κάποια πρωτογενή πειραματικά δεδομένα που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι εξαιτίας αυτής της ιδιότητάς τους οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους συνδράμουν στον κατευνασμό της φλεγμονώδους κατάστασης που υπάρχει στους ασθενείς με COVID-19. Τα στοιχεία που έχουμε μέχρι στιγμής δείχνουν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν Ηπαρίνες είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση από εκείνους που δεν το έκαναν και πλέον οι διεθνείς κατευθυντ’ηριες οδηγίες για την αντιμετώπισης των ασθενών με COVID-19 και αγγειακά νοσήματα ή παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου που εκδόθηκαν από το ιδρυμα VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine που είχα την τιμή να συντονίσω καθώς επίσης και οι οδηγίες της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης και Αιμόστασης (ISTH) συνιστούν την χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με COVID-19. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι από την αρχή της επιδημίας την άνοιξη η επιτροπή του ΕΟΔΥ μετά από εισήγηση της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας υιοθέτησε την αντιθρομβωτική αγωγή για τους ασθενείς με COVID-19 κάνοντας την Ελλάδα μια από τις πρώτες χώρες που ενέταξαν τα αντιπηκτικά φάρμακα στην αντιμετώπιση των ασθενών με COVID-19.Να σημειώσω ότι οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους είναι ένα από τα φάρμακα που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει περιλάβει στον Κατάλογο Βασικών Φαρμάκων που είναι απολύτως απαραίτητα για την θεραπεία της COVID-19 και συστήνει να βρίσκονται πάντα σε επάρκεια»
Στο ερώτημα της επάρκειας ο καθηγητής κος Γεροτζιάφας σημειώνει:
«Όσον αφορά την επάρκεια των αντιικών φαρμάκων, ειδικά της ρεμντεσιβίρςη, η προμήθειά της γίνεται μέσω ευρωπαϊκού μηχανισμού σε όλα τα κράτη μέλη της ΕΕ και υπάρχουν συγκεκριμένες ποσότητες που διατίθενται στην Ελλάδα. Ωστόσο, το συγκεκριμένο προϊόν βρίσκεται σε αυξημένη ζήτηση και όπως κάθε φάρμακο θα πρέπει να χρησιμοποιείται βάσει συγκεκριμένων ενδείξεων σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Για τη δεξαμεθαζόνη, δεν φαίνεται επίσης ότι θα έχουμε ελλείμματα, καθώς ελληνική εταιρεία προσφάτως δώρισε μεγάλες ποσότητες που εκτιμάται ότι θα καλύπτουν τις ανάγκες για το επόμενο χρονικό διάστημα. Για τις ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους ίσως υπάρχει κάποιο θέμα, λόγω και της αφρικανικής πανώλης των χοίρων».
Να διευκρινιστεί ότι η ηπαρίνη είναι ένα βιολογικό προϊόν, του οποίου η αρχική πρώτη ύλη προέρχεται από τους χοίρους, (εντερικό βλεννογόνο) ενώ το μεγαλύτερο μέρος της παγκόσμιας παραγωγής (60 - 80%) σε όλο τον κόσμο της προέρχεται από την Κίνα. Όταν το 2019 εμφανίστηκε στην Κίνα η αφρικανική πανώλη των χοίρων, μια ιογενής νόσος, ενδημική στην υποσαχάρια Αφρική, σφαγιάστηκε πάνω από το 50% του πληθυσμού χοίρων και οδήγησε σε παγκόσμια έλλειψη της πρώτης ύλης και ανησυχία για την επάρκεια της ηπαρίνης. Φαρμακευτικές εταιρείες που παράγουν σκευάσματα ηπαρίνης, ανέφεραν ήδη από τον περασμένο χρόνο – προ COVID-19 δηλαδή - το ενδεχόμενο μελλοντικής αδυναμίας να ανταποκριθούν στη ζήτηση. Το πρόβλημα δεν έχει λυθεί, εκτιμάται ότι για να επανέλθει η παραγωγή στην πρότερη κατάσταση θα περάσουν 3 με 4 χρόνια οπότε πρέπει να υπάρχει αυξημένη εγρήγορση, καθώς λόγω και του COVID-19 υπάρχει αύξηση της ζήτησης ηπαρίνης και το πρόβλημα γίνεται ακόμα μεγαλύτερο.
Δεν ανησυχούμε, προλαμβάνουμε και προετοιμαζόμαστε
«Πάντως ο κόσμος δεν χρειάζεται να ανησυχεί για θέματα επάρκειας, καθώς οι φαρμακευτικές εταιρείες που παράγουν και διακινούν αυτά τα φάρμακα σε συνεργασία με τους αρμόδιουςι φορείς, φροντίζουν ώστε να μην αντιμετωπίσουμε κανένα πρόβλημα»