Η παλινδρόμηση τροφών από το στομάχι προς τον οισοφάγο, ιδιαίτερα μετά από ένα πλήρες γεύμα, δεν είναι καθόλου σπάνια. Είναι, όμως, νόσος;
Ασφαλώς και είναι νόσος που μπορεί να αποβεί σοβαρή μέχρι και να αποτελέσει αίτιο καρκινογένεσης στον κατώτερο οισοφάγο. Η νόσος αφορά την χαλάρωση του κυκλικού σφιγκτήρα που υπάρχει στον κατώτερο οισοφάγο, εκεί που ο οισοφάγος μεταπίπτει στον στόμαχο. Αυτός ο σφιγκτήρας είναι κυκλικές μυϊκές ίνες, είναι πάντα κλειστός και ανοίγει μόνο κατά την κατάποση τόσο όσο να περάσει η μασημένη μπουκιά (βλωμός). Στην ΓΟΠ (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) ο σφιγκτήρας είναι πάντα χαλαρός ώστε να επιτρέπεται η παλινδρόμηση περιεχομένου του στομάχου.
Ανάλογα με τον βαθμό χαλάρωσης του σφιγκτήρα του κατώτερου οισοφάγου έχουμε μικρή, μεσαία ή μεγάλη και εύκολη παλινδρόμηση και ανάλογα συμπτώματα. Ο βλεννογόνος του οισοφάγου ανέχεται περιεχόμενο με Ph μεγαλύτερο του 4. Το περιεχόμενο του στομάχου έχει Ph από 1 μέχρι 3,5. Άρα, όταν έχουμε παλινδρόμηση, ο βλεννογόνος του οισοφάγου «τραυματίζεται». Αυτή η είσοδος όξινου περιεχομένου στον οισοφάγο προκαλεί αίσθημα καύσου μέχρι και οξύ διαξιφιστικό πόνο.
Αν η ποσότητα είναι μικρή (1ου και 2ου βαθμού παλινδρόμηση), η αντιμετώπιση είναι εύκολη και αποτελείται από συμβουλές τρόπου ζωής, διαιτολόγιο και φάρμακα. Συστήνεται στον ασθενή να χάσει βάρος, να αποφεύγει ερεθιστικές τροφές που προκαλούν υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος (οινόπνευμα, καπνό, καφέ, ξινά ροφήματα, καυτερές τροφές), τελευταίο γεύμα 3 ώρες οπωσδήποτε προ κατακλίσεως και ύπνο με 2 μαξιλάρια. Από φάρμακα συστήνονται ουσίες μείωσης της αντίδρασης στο οξύ του στομάχου ή μείωση υπερπαραγωγής. Είναι γεγονός ότι η αγωγή και οι συμβουλές όταν γίνουν τρόπος ζωής, τα πράγματα βαδίζουν καλά στο 75% των περιπτώσεων με ΓΟΠ.
Το υπόλοιπο 25% εμφανίζει είτε επιπλοκές είτε επιμένουσα συμπτωματολογία. Σε αυτές τις περιπτώσεις διερευνούμε αν συνυπάρχει και διαφραγματοκήλη που επιδεινώνει τα φαινόμενα. Η διαφραγματοκήλη είναι η εμφάνιση τμήματος του στομάχου μέσα στο αριστερό ημιθωράκιο. Η αιτιολογία είναι η χαλάρωση του διαφράγματος στο ύψος του οισοφαγικού τμήματος, δηλαδή της οπής που υπάρχει για να περάσει ο τελικός οισοφάγος. Ο συνδυασμός διαφραγματοκήλης με ΓΟΠ που δεν αντιδρά στα φάρμακα και τις οδηγίες είναι κακός συνδυασμός.
Όσο επιμένουν τα συμπτώματα και γίνονται πιο έντονα, τότε έχουμε επιστροφή περιεχομένου του στομάχου προς τα πάνω και ακόμα και την γεύση του στο στόμα. Σε αυτές τις μεγάλες παλινδρομήσεις περιμένουμε τις 3 κρίσιμες επιπλοκές που οδηγούν τον ασθενή στην επέμβαση: 1. Έλκος στον κατώτερο οισοφάγο ανθεκτικό στην θεραπεία. 2. Στένωση οισοφάγου με δυσκαταποσία. 3. Αλλοίωση του βλεννογόνου του κατώτερου οισοφάγου με κατεύθυνση τον καρκίνο (οισοφάγος Barret).
Οι τρεις αυτές επιπλοκές έχουν έντονη συμπτωματολογία, διαγνώσκονται με οισοφαγογαστροσκόπηση και είναι αιτίες επέμβασης. Ακόμα στα αίτια επέμβασης προστίθεται και μια μεγάλη διαφραγματοκήλη που δεν έχει ιδιαίτερα μεγάλη ΓΟΠ αλλά προκαλεί δυσφορία μετά το γεύμα λόγω πίεσης στον πνεύμονα. Και ακόμα υποψήφιες ΓΟΠ για χειρουργείο είναι όταν προκαλείται κάψιμο στο στόμα, βράχνιασμα φωνής, εμετός με αίμα και συνοδό άσθμα.
Στην επέμβαση, στόχος είναι η ενίσχυση του χαλαρού σφικτηριακού μηχανισμού ώστε να εμποδιστεί η παλινδρόμηση. Όταν συνυπάρχει διαφραγματοκήλη τότε χρησιμοποιείται το τμήμα του στομάχου που είναι πάνω από το διάφραγμα. Κυκλώνεται γύρω από τον οισοφάγο ενισχύοντας τον σφιγκτήρα και κατεβαίνει κάτω από το διάφραγμα και σταθεροποιείται εκεί (foundoplasty Nisse). Όταν δεν υπάρχει ευμεγέθης διαφραγματοκήλη, τότε δημιουργείται μια αναδίπλωση του στομάχου που «αναπαράγει» ενισχυτικό σφιγκτήρα, αυτό όμως συνδυάζεται με σμίκρυνση του οισοφαγικού τμήματος με ειδική πλαστική (Belsey Mark IV) .
Επιλογή χειρουργικής επέμβασης
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται πλέον είτε λαπαροσκοπικά, είτε θωρακοσκοπικά, είτε με mini θωρακοτομή χωρίς διατομή μυών (muscle sparing). Η επιλογή της επέμβασης ανήκει στην χειρουργική ομάδα με οδηγό την καλύτερη αποτελεσματικότητα και τον μηδενισμό της πιθανότητας υποτροπής. Μετά βεβαιότητας η πλέον αποτελεσματική επιλογή είναι η mini θωρακοτομή χωρίς διατομή των μυών. Είναι η καλύτερη μέθοδος για ενίσχυση των σκελών του διαφράγματος που ενισχύουν τον σφιγκτηριακό μηχανισμό. Η τεχνική muscle sparing εξασφαλίζει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, ταχεία επάνοδο στην δραστηριότητα και κυρίως χειρουργική πλαστική διαφραγματοκήλης υπό άμεσο έλεγχο. Αυτή η τεχνική έχει υποτροπές κάτω του 3%, έναντι υποτροπών άνω του 20% στις λαπαροσκοπικές.
Ακόμα μέσω αυτής της πρόσβασης γίνονται και οι δύο τεχνικές (Belsey Mark IV και Nisse). Τέλος, για ΓΟΠ που οφείλεται κατ’ εξοχήν σε χαλάρωση διαφράγματος συστήνεται η θωρακοσκόπηση, δηλαδή διαθωρακική πρόσβαση με camera, χωρίς θωρακοτομή. Σημαντικό ρόλο στην επιλογή επέμβασης έχει η προεγχειρητική μελέτη που αποτελείται από 1. Οισοφαγογαστροσκόπηση, 2. Μανομετρία οισοφάγου, δηλαδή μέτρηση πίεσης στο επίπεδο του σφιγκτήρα, 3. Ph μετρία οισοφάγου, 4. Αξονική τομογραφία θώρακος, 5. Βαριούχο γεύμα (αν χρειάζεται)
Η αποκατάσταση της ΓΟΠ είναι πλέον μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, που απαιτεί 2-4 ημέρες νοσηλείας και επάνοδο στην εργασία σε 1 εβδομάδα. Είναι σωτήρια για την ποιότητα της ζωής και στα χέρια εξειδικευμένης ιατρικής ομάδας έχει σχεδόν μηδενικούς κινδύνους.
Άρθρο του Κωνσταντίνου Μαρκόπουλου,
Χειρουργός Θώρακος κ Αγγείων
Εξειδικευμένος στο Laser, Pittsburgh USA
Διευθυντής Θωρακοχειρουργικής Κλινικής στην Κεντρική Κλινική Αθηνών
Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε το site του γιατρού www.drmarkopoulos.gr